RSUD Muara Bulian

Formulir Pendaftaran Online Pasien

Silakan isi data dengan benar untuk mendapatkan nomor antrean online.

← Kembali ke Halaman Utama

Nomor Induk Kependudukan (NIK)*

Nama Lengkap (sesuai KTP)*

Nomor Kartu BPJS (Jika ada)

Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin*

Laki-laki Perempuan

Nomor Telepon / WhatsApp Aktif*

Alamat Lengkap (sesuai KTP)*

Tanggal Kunjungan yang Diinginkan*

Cara Pembayaran*

Poliklinik Tujuan*

Saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isikan adalah benar.

✅ Pendaftaran Berhasil!

Terima kasih, pendaftaran Anda telah kami terima.

Nomor Antrean Anda adalah:

POLI-123

Nama Pasien:

Poli Tujuan:

Tanggal Kunjungan:

Bukti pendaftaran ini juga telah kami kirimkan ke nomor WhatsApp Anda. Mohon tunjukkan saat berada di loket pendaftaran.